Chirurgia laparoscopica: una rivoluzione etica

Rivista della Fondazione Moscati

agosto 2005

In un editoriale dal titolo “Il video prevale in sala operatoria”, il Corriere Salute del giorno 1 maggio 2005 ha rivelato al pubblico non di settore che la chirurgia è definitivamente entrata nel futuro: “Silenziosamente la rivoluzione della chirurgia è avvenuta – ha scritto Riccardo Renzi – la chirurgia laparoscopica sta davvero trionfando”.
Oggi non si parla più di sperimentazione o di vantaggi solo cosmetici. La videochirurgia è destinata a diventare sempre più regola e non eccezione, perché etica.
Si intende in questo contesto per valore etico la possibilità di migliori risultati offerti al paziente, sotto tutti gli aspetti, anche quello oncologico. Diversi studi clinici randomizzati hanno infatti dimostrato sopravvivenze a 3 e 5 anni per i tumori del colon – superiori nell’approccio laparoscopico. Ciò si realizza in relazione al vantaggio immunitario, che consegue alla mini-invasività dell’approccio chirurgico ed al ridotto trauma parietale e di esposizione viscerale.
Oggi in chirurgia generale diverse procedure mini-invasive hanno raggiunto un elevato livello di standardizzazione. Per altre sono ancora in corso studi di fattibilità e ricerche sulle migliori tecniche e sull’adeguatezza delle indicazioni.
Prendendo in considerazione l’attuale livello raggiunto, non si deve comunque tralasciare la considerazione che l’evoluzione rimane estremamente veloce; l’allargamento delle indicazioni avviene progressivamente quanto inesorabilmente.
Passando in rassegna le applicazioni attuali della laparoscopia (VLS), si può affermare che nelle colecistectomie per patologia benigna essa rappresenti il trattamento gold standard, mentre nelle coledocolitiasi la bonifica laparoscopica rimane una procedura di laparoscopia avanzata.
L’appendicectomia con tale metodica è da considerarsi ottimale nella donna e nell’obeso. Altrettanto si può dire per il trattamento della malattia da reflusso gastro-esofageo e dell’ernia iatale, in cui gli interventi di gastroplastica antireflusso laparoscopica rappresentano il gold standard del trattamento chirurgico.
Nella chirurgia dell’ obesità, mentre i bypass gastrici sono appannaggio di centri specializzati di chirurgia laparoscopica avanzata su pazienti selezionati, il posizionamento del bendaggio gastrico con tecnica mini-invasiva è certamente la scelta migliore.
La chirurgia laparoscopica della milza costituisce altra indicazione per varie malattie ematologiche benigne e maligne.

La chirurgia del surrene è una delle più evidenti esemplificazioni dell’eticità dell’approccio mini-invasivo in confronto alla necessità di effettuare laparotomie sottocostali estese o addirittura toraco-freno-laparotomie, che sole consentano l’adeguata visualizzazione per chi non utilizza la laparoscopia. L’indicazione riguarda gligli adenomi funzionanti e non, il morbo di Cushing, il feocromocitoma, gli angiolipomi e le masse di riscontro incidentale, non secernenti, di caratteristiche tali da escluderne la malignità, pur suggerendone l’asportazione.
Per quanto riguarda la chirurgia riparativa della parete addominale, la chirurgia laparoscopica è ormai abituale per le ernie inguinali sia bilaterali che monolaterali, recidive o associate ad altro intervento laparoscopico.
Nella patologia del colon-retto la chirurgia laparoscopica è il gold standard per la patologia benigna; inoltre si è ormai prossimi alla definizione di intervento ottimale per la patologia maligna del colon e del retto: altrettanto si può dire per le neoplasie dell’esofago distale, dello stomaco, del fegato.
Per tutte queste difficili condizioni patologiche e la patologia pancreatica, la chirurgia VLS è per ora realizzata solo in centri altamente specializzati come il nostro.
Dal 2003, con pochi altri al mondo, nel nostro centro vengono eseguite con successo anche la duodeno-cefalo-pancreasectomia VLS. Questo intervento, dopo il tempo demolitivi, prevede fino a tre anastomosi intracorporee (pancreatico-digiuno, gastro-digiuno o duodeno-digiuno e bilio-digestiva). E’ l’intervento più complesso in assoluto in chirurgia generale e pertanto una sfida tecnica in laparoscopia. A questo si aggiungono gli oltre 500 interventi eseguiti all’anno secondo la metodica videolaparoscopica – di cui 200 di chirurgia VLS avanzata.
La chirurgia mini-invasiva è in continua evoluzione. Lo sviluppo di nuovi strumenti, accanto alla puntualizzazione di codificate tecniche chirurgiche, condurrà ad un ulteriore ampliamento delle aree di applicazione della metodica. Tuttavia si deve sempre ricordare come essa rappresenti solamente una diversa tecnica di accesso chirurgico per realizzare interventi ben codificati nella chirurgia tradizionale, ferme restando tutte le indicazioni ed i principi generali che regolano la chirurgia, sia in campo oncologico che non tale.
Sinteticamente si può dire che l’intervento è lo stesso, ma il modo di eseguirlo è diverso. Solo in questo modo sarà possibile garantire al malato il raggiungimento di obbiettivi realizzabili e vantaggi sicuri rispetto alle procedure aperte.
Queste considerazioni divengono ancora più importanti, quando si quantifica per esempio la rilevanza sociale della malattia tumorale colorettale. In Italia ogni anno si registrano più di 30.000 nuovi casi con questa patologia, con 12.000 decessi (8.000 per tumori del colon e 4.000 per tumori rettali). Secondo le ultime statistiche, si starebbe assistendo ad una fase di cambiamento con un aumento dell’incidenza, ma con una riduzione della mortalità. Questo sembra essere dovuto a diagnosi precoce ed alla validità del trattamento.
Parte fondamentale del trattamento è rappresentata dalla chirurgia, anche se poi in termini assoluti ciò che influenza più strettamente la sopravvivenza è lo stadio di malattia.
Il fattore umano nel trattamento chirurgico resta essenziale, con le conseguenze che ne derivano sul piano delle conoscenze e dell’etica professionale.